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DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO:
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*TIPO
DE TOMADOR:
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*NOMBRE
Y APELLIDOS:
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*NIF/CIF DEL TOMADOR: |
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*PROPIETARIO DEL VEHÍCULO:
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SI SELECCIONO OTROS INDICAR FECHA NACIMIENTO Y
FECHA CARNET CONDUCIR DEL PROPIETARIO: |
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FECHA NACIMIENTO: |
Ejemplo:
10101970 |
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FECHA CARNET: |
Ejemplo:
10101970
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*DATOS DEL
CONDUCTOR: |
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*SEXO: |
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*FECHA NACIMIENTO:
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Ejemplo:
10101970 |
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*FECHA CARNET: |
Ejemplo:
10101970 |
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SEGUNDO CONDUCTOR: INDICAR SOLO SI ES MENOR DE 25 AÑOS EDAD Y MENOR DE 2 AÑOS CARNET |
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FECHA NACIMIENTO:
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Ejemplo:
10101970 |
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FECHA CARNET:
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Ejemplo:
10101970 |
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DATOS DEL
VEHÍCULO:
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*CLASE DEL VEHICULO
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*USO
DEL VEHICULO |
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*MATRICULA
(pendiente de
matricula poner 0000AAA)
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*FECHA DE MATRICULACIÓN:
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*MARCA:
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*MODELO: |
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*VERSIÓN:
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*NUMERO DE PUERTAS:
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*ARRASTRA REMOLQUE: |
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*DESCUENTOS Y BONIFICACIONES:
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*CÓDIGO POSTAL ZONA DE CIRCULACIÓN
HABITUAL:
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*¿ APARCA
EL VEHICULO EN GARAJE? :
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DATOS DE LA COMPAÑÍA ANTERIOR
DATOS
OBLIGATORIOS PARA PODER APLICAR LA BONIFICACIÓN
EXISTENTE EN SU PÓLIZA ACTUAL.
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*NOMBRE
DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA :
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*MATRICULA DEL VEHÍCULO ASEGURADO:
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*E-MAIL DONDE RECIBIRÁ EL ESTUDIO:
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Observaciones:
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Sus datos serán tratados de forma anónima y no serán cedidos a
otras entidades.
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